様式第14号(第14条関係)

聴聞に係る陳述書

　　年　　月　　日

　　聴聞主宰者　　　　様

(当事者又は参加人)　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　行政手続法第21条第1項及び五領川公共下水道事務組合行政手続条例第21条第1項の規定により、聴聞の期日への出頭に代えて次のとおり陳述します。

聴聞の件名	　	
当該聴聞に係る不利益処分の原因となる事実	　	
その他当該事案の内容についての意見