様式第23号(第22条関係)

弁明調書

　　住所

　　氏名

　上記の者は、　　　　年　　月　　日において、次のとおり弁明をした。

弁明者(代理人)　　　　　　　　　　印

　上記のとおり弁明者に誤りのないことを確認しましたので、提出します。

　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

　　　　　　年　　月　　日

(弁明聴取者)　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
【備考】
　1　弁明聴取者は、当事者に閲覧させ、誤りのないことを確認させた上で、記名押印を求めること。当事者が記名押印を拒否したときは、弁明者は、その旨記載しておくこと。
　2　所定の欄へ記載することができないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。