様式第5号(第7条関係)

指定第　　　　　号

五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店証

名称

代表者

　上記の者を五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店として、次の期間指定する。

指定有効期間　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで

　　　　　　年　　月　　日

五領川公共下水道事務組合　　

管理者