様式第6号(第7条関係)

再交付申請書

　　年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者(氏名)　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店証の再交付を下記理由により受けたいので、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店に関する規則第7条第3項の規定により申請します。

理由及び経過説明	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
添付書類	破損による再交付の場合は、破損した五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店証