様式第7号(第10条関係)

指定工事店の指定(停止・取消し)届

　　年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者(氏名)　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　(坂井市・永平寺町)の排水設備工事の指定の(停止・取消し)を受けたので、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店に関する規則第10条第1項の規定により、指定証を添えて次のとおり届出をします。

指定工事店の対象市町	　　□　坂井市　　　　□　永平寺町	
指定番号	　	
処分年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
処分の内容	□指定の停止(　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日)
□指定の取消し	
処分理由