様式第8号(第10条関係)

排水設備指定工事店(休止・廃止・再開)届

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

事業所所在地　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　
代表者(氏名)　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

　排水設備工事の事業を(休止・廃止・再開)したので、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店に関する規則第10条第2項又は第3項の規定により、次のとおり届出をします。

指定番号	　	
休止・廃止・再開の年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
休止・廃止・再開の理由	　	
【注意】　休止又は廃止の場合は、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店証を併せて提出して下さい。