様式第9号(第11条関係)

排水設備指定工事店変更届

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

事業所所在地　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者(氏名)　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　排水設備指定工事店(新規・更新)申請書に記載した事項に変更が生じたので、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店に関する規則第11条の規定により、次のとおり届出をします。

変更事項	旧	新	
事業所の名称	　	　	
所在地又は住所	　	　	
代表者又は氏名	　	　	
電話番号	　	　	
従業員及び役員	(職・役職名)　　　(氏名)
(職・役職名)　　　(氏名)
(職・役職名)　　　(氏名)
(職・役職名)　　　(氏名)	(職・役職名)　　　(氏名)
(職・役職名)　　　(氏名)
(職・役職名)　　　(氏名)
(職・役職名)　　　(氏名)	
責任技術者の氏名	　	　	
資格認定書の交付番号	(氏名)
(番号)	(番号)	
【注意】　責任技術者の異動(選任・解任)については、責任技術者(選任・解任)届(様式第11号)による届出をして下さい。
　　　　　この場合、選任にあっては責任技術者名簿(様式第2号)及び排水設備工事責任技術者証の写しを併せて提出する必要があります。