様式第11号(第16条関係)

責任技術者(選任・解任)届出書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者(氏名)　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　当該事業所に所属する排水設備工事の責任技術者に異動が生じたので、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店に関する規則第16条第2項の規定により、次のとおり届出をします。

選任・解任の区分	選任又は解任する責任技術者の氏名	選任又は解任の年月日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	
選任・解任	　	　　年　　月　　日	

【注意】　選任の場合は、責任技術者名簿(様式第2号)及び排水設備工事責任技術者証の写しを併せて提出して下さい。