様式第12号(第22条関係)

事故報告書

　　年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者(氏名)　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　事故がありましたので、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店に関する規則第22条第2項の規定により、次のとおり報告します。

事故発生場所	　	
事故発生日時	　	
事故の原因	　	
事故の内容及び被害状況	　	
損害額の概算及び算出根拠	　	
事故に対する応急措置	　	
今後の対応策