様式第1号(第4条関係)
　	決裁	管理者	副管理者	
		　	　	

利害関係者との接触に関する届出書

年　　月　　日　
　管理者　　　　　　　　　　様

職 　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　利害関係者との接触について、次のとおり対応したいので、五領川公共下水道事務組合職員倫理規程第4条第2項第6号及び第7号の規定に基づき届出します。

種別	□会食　□旅行　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
開催年月日	年　　　月　　　日　　　時　　　分	
主催者・相手方	　名称(氏名)	
	　所在地(住所)	
	　法人等の場合は相手方の肩書・氏名	
内容
(場所・費用等を具体的に記入)	　	
必要性及び職務の執行の公正さを損なうおそれがないと判断した理由	　	
他の職員と共に対応する場合	　職	
	 氏名	

倫理監督者	受理年月日	年　　　月　　　日	
	職氏名	　職　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	
	処理結果	　　□適　　　　　　　　□不適