様式第2号(第5条関係)
　	報告確認	管理者	副管理者	
		　	　	

不当要求報告書

年　　月　　日　
　管理者　　　　　　　　　　様

職 　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　不当な要求を受けたので、五領川公共下水道事務組合職員倫理規程第5条第2項の規定に基づき報告します。

要求を受けた年月日及び時間	　　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　　　分頃	
不当な要求をした相手方	名称(氏名)	
	所在地(住所)	
	法人等の場合は相手方の肩書・氏名	
不当な要求の具体的な内容	　	
その時点での対応	　	
他の職員と共に対応した場合	 職	
	氏名	

倫理監督者	受理年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	職氏名	　職　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	講じた措置の内容