様式第1号(第4条関係)
下水道事業受益者申告書
　　年　　月　　日
　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
(受益者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　
　五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第4条の規定により、受益者として次のとおり申告します。
土地の所在	地目	地積
(m2)	土地の所有者	土地の所有者以外の権利者	所有者の押印	
			住所	氏名	地積	種類	期間	住所	氏名