様式第2号(第5条関係)
(表)
下水道事業受益者分担金決定通知書

五下第　　　　　号
年　　月　　日

　(受益者)
　住所
　氏名　　　　様
五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　

　あなたの五領川公共下水道事業受益者分担金額を決定しましたので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第5条の規定により通知します。

負担金決定額　　　　　　　　　　円	　	
	　	期	納期	納付額	
		第1期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第2期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第3期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第4期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第5期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第6期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第7期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第8期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第9期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		第10期	　　年　月　日～　月　日まで	　	
		
(※第1期目に一括納付される場合　　　　　　　　円)	
土地の所在	地目	地積(m2)	権利の種類	備考	　		
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　			
　　　　合計	　	　	　	　			

○あなたの区域の単位分担金額(1m2当たりの分担金額)は450円です。
○あなたに納入していただく分担金は、地積に単位分担金額を乗じて得た額です。
○分担金は、5年に分割し毎年度2回、次のような納期で納入通知書により納入してください。			

(裏)

摘要
1　分担金を一括納付される方はご連絡ください。(TEL　67―1602)
2　受益者に変更があった場合は下水道受益者変更申請書を至急提出してください。変更後の納期に係る分担金は、新たに受益者となった者が負担することになります。
3　審査請求について
　　この決定について不服がある場合は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)第2条の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に管理者に対して審査請求をすることができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)
4　処分の取消しの訴えについて
　　この決定の取消しの訴えは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、五領川公共下水道事務組合を被告として(訴訟において五領川公共下水道事務組合を代表する者は管理者となります。)、提起することができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし、上記3の審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に提起しなければなりません。