様式第3号(第11条関係)

下水道事業受益者分担金過誤納金還付(充当)通知書

五下第　　　　　　号
　　年　　月　　日

　　(受益者)　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

　次のとおり、受益者分担金に係る過誤納付金を還付(充当)しますので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第11条第2項の規定により通知します。
　なお、還付については、印鑑を持参のうえ、五領川公共下水道事務組合事務所までおいで下さい。

年度	下水道事業受益者分担金	期別	　	
納付年月日	　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
区分	分担金総額	延滞金	手数料	計	
納付額	円	円	円	円	
更正額	円	円	円	円	
差引過誤納金額	還付金	還付加算金	計	
	円	円	円	
充当内訳	年度	期別	未納の金額	充当額	差引	未納
還付	額	
			負担金	延滞金	手数料	計					
	　	　	円	円	円	円	円	円