様式第4号(第11条関係)

下水道事業受益者分担金過誤納金還付請求書

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第11条第3項の規定により次のとおり請求します。

年度	下水道事業受益者分担金	期別	　	
納付年月日	　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
区分	分担金総額	延滞金	手数料	計	
納付額	円	円	円	円	
更正額	円	円	円	円	
差引過誤納金額	還付金	還付加算金	計	
	円	円	円