様式第5号(第14条関係)

下水道事業受益者分担金徴収猶予申請書

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例第9条の規定に基づき、受益者分担金の徴収猶予を受けたいので、同条例施行規則第14条第1項の規定により申請します。
徴収猶予を受けようとする土地の内容	備考	
土地の所在	地目	地積(m2)	用途		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
申請理由	　	

決定区分	○　承認

○　不承認	不承認の理由	　	
徴収猶予期間	　	
※　太枠内は、記入しないでください。