様式第6号(第14条関係)

下水道事業受益者分担金徴収猶予承認(不承認)決定通知書

五下第　　　　　　号
　　年　　月　　日

　　(受益者)
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

　先に申請のありました受益者分担金徴収猶予の件につきまして、次のとおり決定しましたので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第14条第2項の規定により通知します。
徴収猶予申請のあった土地の内容	決定区分	備考	
土地の所在	地目	地積(m2)	用途			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
猶予期間