様式第7号(第15条関係)

下水道事業受益者分担金徴収猶予取下届

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　受益者分担金徴収猶予の承認を受けた下記の土地について、猶予の理由が消滅したので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第15条第1項の規定により届出をします。

記
徴収猶予を取消す土地の内容	承認を受けた猶予期間	
土地の所在	地目	取消し前	地積(m2)	用途	取消し前		
		取消し後			取消し後		
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