様式第9号(第16条関係)

下水道事業受益者分担金減免申請書

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例第10条第2項の規定に基づき、受益者分担金の減免を受けたいので、同条例施行規則第16条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
減免を受けようとする土地の内容	　	決定区分	減免率	減免地積(m2)	
土地の所在	地目	地積(m2)	用途					
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
申請理由	　	　	

の理由
不承認	　	
減免前の分担金	円	減免後の分担金	円	
※　太線内は、記入しないでください。