様式第10号(第16条関係)

下水道事業受益者分担金減免承認(不承認)決定通知書

五下第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　(受益者)
　　住所　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

　先に申請のありました受益者分担金減免申請の件につきまして、次のとおり決定しましたので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第16条第2項の規定により通知します。
減免申請のあった土地の内容	決定区分	減免率	減免地積(m2)	備考	
土地の所在	地目	地積(m2)					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
の理由
不承認	　	
減免前の分担金額	　	
減免金額	　	
減免後の分担金額