様式第11号(第17条関係)

下水道事業受益者分担金減免取下届

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　受益者分担金の減免を受けた下記の土地について、減免の事由が消滅したので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第17条第1項の規定により、次のとおり届出をします。

記
減免を取消す土地の内容	減免事由が消滅した時期	
土地の所在	地目	取消し前	地積(m2)	用途	取消し前		
		取消し後			取消し後