様式第13号(第18条関係)

下水道事業受益者変更申告書

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

新受益者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　
旧受益者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　下記の土地について受益者の変更がありましたので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第18条第1項の規定により、次のとおり申告します。

記

土地の所在	地目	地積(m2)	受益者変更地積
(m2)	異動事項