様式第16号(第20条関係)

下水道事業受益者(納付代理人)住所変更届

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(届出人)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　次のとおり住所が変わりましたので、五領川公共下水道事業区域外流入分担金の徴収に関する条例施行規則第20条の規定により、届出をします。

住所変更者	□　受益者　　　　　　　　　　□　納付代理人	
新住所	　	
旧住所