様式第1号(第3条関係)
督促状

　　納入義務者
　　(住所又は所在地)
　　(氏名又は名称)　　　　様
滞納金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
内訳	年度	月(期)分	種別	金額	納期限	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
延滞金	納付書に指定した納期限の翌日から納付の日までの日数に応じて年14.6パーセント(当該納期限の翌日から1箇月を経過する日までの期間については、年7.3パーセント)の割合で計算した額	
督促手数料	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
指定納入期限	　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記の金額が未納になっていますので、指定納入期限までに出納取扱金融機関等に納付してください。
　なお、銀行などで納付してから組合で確認できるまで1～2週間かかります。この督促状を受ける前に納入済の方は、行き違いでありますので、ご容赦ください。
　　　　　　年　　月　　日
五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印　
【注意】
1　指定納入期限までに完納しないときは、財産差押を受けなければなりません。納付が困難なときは、組合担当職員にご相談ください。
2　この督促状について不服がある場合は、本状を受取った日の翌日から起算して3箇月以内に、管理者に対して審査請求をすることができます。
　また、この処分の取消しを求める訴えは、処分のあったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に五領川公共下水道事務組合を被告(訴訟において五領川公共下水道事務組合を代表する者は管理者となります。)として、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に提起することができます。
3　督促状を発した日から起算して10日を経過した日までに納付しないときは、滞納処分を受けることになります。