別記様式(第12条関係)
年　　　　月　　　　日
　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
請負人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

公共工事前払金(中間前払金)申請書

　つぎのとおり、五領川公共下水道事務組合公共工事の前払金(中間前払金)を受けたいので申請します。

記

1　工事(業務)名	　	
2　工事場所	　	
3　入札(契約)年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
4　工期(履行期限)	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
5　請負金額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
6　前払金(中間前払金)申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
7　前払金(中間前払金)の使途	　	
備考	　	
注、前払金については入札年月日を、中間前払金については契約年月日を記入すること。