様式第1号(第7条関係)
再任用(更新)意向調査書
年　　月　　日　　

ふりがな	　	性別	生　年　月　日	
氏名	印　	　	年　　月　　日
(　　年4月1日現在　満　　歳)	
再任用(更新)
希望の有無	有　　　・　　　無	
(以下希望する場合のみ記入)	
職員歴	採用	採用年月日　　　　　　　年　　月　　日	採用職種
	
	退職	退職年月日(予定)　　　　年　　月　　日	在職年数　　年　　月	
希望	第1希望	第2希望	
　再任用(更新)
　を希望する理由	　	
資格免許	　	年　　月取得　	
	　	年　　月取得　	
	　	年　　月取得　	
	　	年　　月取得　	
	　	年　　月取得　	
健康状態	□健康に自信がある	□概ね健康である	□健康に自信がない	
	□現在療養中の病気がある
(病名　　　　　　　　　　　　)	□持病又は再発の恐れのある既往症
(病名　　　　　　　　　　　　　)	
	(健康上考慮してほしい事項)	
特記事項	　	
※再任用任期更新希望職員については、更新希望について記入して下さい。