様式第1号(第5条関係)
(表)
五領川公共下水道事務組合
排水設備指定工事店(新規・更新)申請書

年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者(氏名)　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急連絡先(携帯)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メールアドレス

　　排水設備工事の指定工事店の(指定・更新)を受けたいので、五領川公共下水道事務組合排水設備指定工事店に関する規則第5条第2項又は第9条第1項の規定により、次のとおり申請します。
業務を執行する従業員又は役員の職名又は役職名及び氏名	
職名・役職名	氏名	職名・役職名	氏名	

				

				

				

(裏)
前回指定番号	　　　　　第　　　　　　　　号　　　	
前回指定有効期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	1　坂井市又は永平寺町の排水設備工事の指定を受けている指定工事店証の写し
2　事業所の位置図及び平面図
3　排水設備工事責任技術者名簿
4　排水設備工事責任技術者証の写し
5　その他管理者の指示した書類	

決定区分	　□指定する　　□指定しない　　□更新する　　□更新しない	
指定番号	　　　　　　第　　　　　　　　号	
通知番号	　　　　　　五下第　　　　　　　号	
通知年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
手数料	　　　　　　　　　　円　　　　　　　　年　　月　　日納入	
指定証交付年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
指定(更新)しない理由		
(備考)　1　太線の枠内は、記入しないこと。
　　　　2　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。