○五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則
昭和58年4月1日
規則第2号
目次
第1章　総則(第1条・第2条)
第2章　排水設備の設置等(第3条〜第10条)
第3章　除害施設の設置等(第11条〜第15条)
第4章　公共下水道の使用(第16条〜第22条)
第5章　公共下水道の構造の技術上の基準等(第23条〜第28条)
第6章　雑則(第29条〜第39条)
附則
第1章　総則
(趣旨)
第1条　この規則は、五領川公共下水道事務組合下水道条例(昭和58年条例第9号。以下「条例」という。)の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
(用語の定義)
第2条　この規則において次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(1)　処理施設　法第2条第2号に規定する処理施設をいう。
(2)　レベル1地震動　施設の供用期間内に発生する確率の高い地震動をいう。
(3)　レベル2地震動　施設の供用期間内に発生する確率が低いが、大きな強度を有する地震動をいう。
(4)　重要な排水施設　次のいずれかに該当する排水施設(これを補完する施設を含む。以下同じ。)をいう。
イ　地域の防災対策上必要と認められる施設の下水を排除するために設けられる排水施設その他の都市機能の維持を図る上で重要な排水施設
ロ　破損した場合に二次災害を誘発するおそれがあり、又は復旧が極めて困難であると見込まれる排水施設
(5)　その他の排水施設　前号に定める排水施設以外の排水施設
第2章　排水設備の設置等
(排水設備の共同設置)
第3条　土地、家屋の状況により単独で排水設備を設置することができないときは、数人が共同して設置することができる。この場合において、当該排水設備に関する義務については、連帯責任を負わなければならない。
(排水設備の設置期限の延長申請)
第4条　条例第4条第3項の規定により排水設備の設置期限の延長の許可を受けようとする者は、排水設備設置期限延長許可申請書(様式第1号)を管理者に提出しなければならない。
2　管理者は、前項の申請があったときは、その内容を審査して適否を決定し、排水設備設置期限延長決定通知書(様式第2号)により通知するものとする。
(排水設備の接続の特例)
第5条　条例第5条第1号ただし書の規則で定める場合は、次の各号に掲げるものすべてに該当するものとする。
(1)　公共下水道の供用が開始されていること。
(2)　水質汚濁防止法(昭和45年法律第138号)第2条第1項に規定する公共用水域に放流しようとする下水(以下「放流下水」という。)の水質が、水質汚濁防止法第3条第3項に基づく排水基準を定める条例(昭和47年福井県条例第32号)に定める公共下水道からの放流水の水質基準に適合していること。ただし、放流下水は、生産工程で使用した水以外の排水であり、次に掲げるもののいずれかに該当すること。
イ　融雪用水
ロ　冷暖房水
ハ　間接冷却水
ニ　養魚水
ホ　プール水
(3)　汚水を公共用水域に放流するために設けられる排水管渠その他これに付随する施設(以下「放流施設」という。)と排水設備は、完全に分離し、かつその排水系統が容易に確認できること。
(4)　放流水を直接排除する適当な公共用水域があること。
(5)　放流下水の量及び公共下水道への排水量を正確に計測できる計量器が設置されていること。
2　前項各号の規定にかかわらず、管理者がやむをえないと認めたとき。
(排水設備の固着箇所等)
第6条　条例第5条第2号に規定する排水設備を汚水ます等に固着するときの固着箇所及び工事の実施方法は、次のとおりとする。
(1)　汚水を排除するための排水設備は、コンクリート製の公共汚水ますにあっては、ますのインバート上流端の接続孔に管底高にくい違いの生じないようにし、かつ、公共汚水ますの内壁に突き出ないようさし入れ、その周辺をモルタルで埋め、内外面の上塗り仕上げを水密にすること。
(2)　前号によりがたい特別の理由があるときは、管理者の指示を受けなければならない。
(排水設備の設置及び構造基準)
第7条　排水施設の設置及び構造基準は、法令の規定によるもののほか、次の各号に定める基準によらなければならない。ただし、建物又は土地の状況その他により管理者が施工上やむを得ないと認めた場合は、この限りでない。
(1)　管渠
イ　管渠の構造は、暗渠とすること。ただし、雨水のみを排除する場合の管渠は、開渠とすることができる。
ロ　管渠の勾配は、特別の場合を除き、次の表に定めたとおりとすること。
排水管の内径(単位ミリメートル)
勾配
75
100分の2.6以上
100
100分の2.0以上
125
100分の1.7以上
150
100分の1.5以上
200
100分の1.2以上
250
100分の1.0以上
ハ　排水管の土かぶりは、私道内では45センチメートル以上、宅地内では20センチメートル以上とすること。
(2)　ます
イ　暗渠の起点、終点、合流点及び屈曲点又は内径若しくは管種の異なる箇所又は勾配が著しく変化する箇所には、ますを設置すること。ただし、清掃又は検査の容易な場所には枝付管又は曲管を用いることができる。
ロ　暗渠の直線部には、その管径の120倍以内の間隔にますを設置すること。
ハ　ますは、内法寸法10センチメートル以上の円形又は角形とし、コンクリート製又は合成樹脂成形品とすること。
ニ　ますの底部は、汚水管渠に属するものについては、接続する管渠の内径に応じインバートを設けること。
ホ　ますには、コンクリート、鋳鉄又は合成樹脂製等の密閉ふたを取り付けること。
(3)　ごみよけ装置
台所、浴室、洗濯場その他汚水の流下を妨げる物を排出するおそれのある汚水流出箇所には、固形物の流下を止めるため、目幅10ミリメートル以下のごみよけ装置を設けること。
(4)　防臭装置
イ　台所、浴室、水洗便所等の汚水流出箇所には、清掃又は検査の容易なトラップ又は防臭ますを取り付けること。
ロ　トラップの封水がサイフォン作用又は逆圧によって破られるおそれがあると認められるときは、通気管を設けること。
(5)　油脂遮断装置
油脂類を扱う店その他油脂類を多量に含む汚水を排出する流出口には、油脂遮断装置を設けること。
(6)　沈砂装置
洗車場その他土砂を含む汚水を多量に排出する箇所には砂留装置を設けること。
(7)　ポンプ施設
地下室その他下水の自然流下が十分でない場所においては、下水が逆流しない構造のポンプ施設を設けて排水すること。この場合において、当該施設を設ける者は、あらかじめ管理者に届け出て指示を受けなければならない。
(8)　厨芥よけ装置
旅館、飲食店、料理店等において、多量の厨芥を排出する箇所には厨芥よけ装置を設けること。
(9)　粉砕装置
厨芥を粉砕して公共下水道に排除する装置(ディスポーザー)を設置する場合は、別に定める基準に適合したものであること。この場合において、当該装置を設ける者は、あらかじめ管理者に届け出て指示を受けなければならない。
(排水設備等の計画の確認)
第8条　条例第6条第1項の規定により、排水設備等の計画(新設等の工事の計画をいう。)の確認を受けようとする者は、工事着手の7日前までに排水設備計画(変更)確認申請書(様式第3号)を管理者に提出しなければならない。確認を受けた事項を変更しようとするときも同様とする。
2　前項の申請書には、次の各号に掲げる事項を記載した図書を添付しなければならない。
(1)　附近見取図　方位並びに道路及び目標となる地物を表示し、工事施行の位置が明示できる程度とする。
(2)　平面図　縮尺100分の1程度とし、次の事項を表示すること。
イ　縮尺、方位、工事施行地の境界及び面積
ロ　道路、建物、水道、井戸、台所、浴室、洗濯場、便所その他汚水を排除する施設の位置
ハ　排水管渠の位置、大きさ、勾配及びその延長
ニ　ます、その他付属装置の種類、位置及び大きさ
ホ　他人の排水設備を使用するときは、その位置
(3)　縦断面図　縮尺は横300分の1、縦30分の1程度とし、管渠の大きさ、延長、勾配並びに地表及び管渠の高さを表示すること。
(4)　他人の土地又は排水設備を使用するときは、その同意書
(5)　その他管理者が必要と認める書類
3　管理者は、前2項の申請により計画を確認したときは、排水設備計画確認書(様式第4号)を申請者に交付する。
4　条例第6条第2項ただし書に規定する届出は、排水設備等軽微変更届(様式第5号)によるものとする。
(排水設備等の軽微な工事)
第9条　条例第7条第1項ただし書に定める軽微な工事とは、排水設備等の施設を変更しない補修程度の工事とする。
(排水設備の工事の完了届)
第10条　条例第8条第1項に規定する排水設備の新設等の工事が完了した旨の届出は、排水設備工事完了届(様式第6号)によるものとする。
第3章　除害施設の設置等
(除害施設の新設等の届出)
第11条　条例第12条第1項の規定による届出は、除害施設新設等工事届(様式第7号)により、その工事に着手しようとする日の30日前までに管理者に提出しなければならない。
(除害施設の工事完了届)
第12条　条例第12条第2項に規定する除害施設の新設等の工事が完了した旨の届出は、除害施設新設等工事完了届(様式第8号)によるものとする。
(除害施設の使用廃止の届出)
第13条　条例第12条第3項に規定する除害施設の使用廃止については、除害施設使用廃止届(様式第9号)によるものとする。
(承継の届出)
第14条　条例第13条第3項の規定による届出は、除害施設所有権承継届(様式第10号)を提出するものとする。
(除害施設等管理責任者の選任)
第15条　条例第14条の規定による届出は、除害施設等管理責任者選任(変更)届(様式第11号)によるものとする。
2　前項に規定する除害施設等管理責任者の業務は、次の各号に掲げるとおりとする。
(1)　除害施設等の操作及び維持管理に関すること。
(2)　除害施設等から排除する下水の水質の測定及び記録に関すること。
(3)　除害施設等の破損その他の事故が発生した場合の措置に関すること。
(4)　除害施設等に係る汚水を排出する施設の使用の方法、その他の管理に関すること。
第4章　公共下水道の使用
(使用開始等の届出)
第16条　条例第16条第1項の規定による届出は、公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届(様式第12号)によるものとする。
(代理人又は管理人の届出)
第17条　条例第17条第1項又は第2項の規定による届出は、代理人(管理人)選任(変更)届(様式第13号)によるものとする。
(水道水以外の水の使用水量の認定)
第18条　条例第19条第3項第2号に規定する水道水以外の水の使用水量の認定は、次の各号に定めるところによる。
(1)　動力式揚水設備があるものについては、条例第20条第1項に規定する計測のための装置を管理者において取り付け、その計測による水量を使用水量とする。ただし、家事のみに使用される場合で、計測のための装置を設置できない特別な理由があると管理者が認めたときは、次に定めるところによる。
イ　1世帯2人までの場合は、1月につき15立方メートルを使用水量とする。
ロ　1世帯3人又は4人の場合は、1月につき25立方メートルを使用水量とする。
ハ　1世帯5人以上の場合は、1月につき25立方メートルに4人を超える1人ごとに5立方メートルを加算して得た量を使用水量とする。
(2)　動力式揚水設備がなく、かつ、家事のみに使用されるものについては、前号ただし書の例による。
(3)　動力式揚水設備がなく、かつ、家事以外に使用されるものについては、使用人員、使用業態、使用状況その他の事実を勘案して認定する。
2　条例第19条第3項第3号に規定する水道水と水道水以外の水を併用して使用した場合において、水道の使用水量に加算する水道水以外の水の使用水量の認定は、次の各号に定めるところによる。
(1)　動力式揚水設備があるものについては、条例第20条第1項に規定する計測のための装置を管理者において取り付け、その計測による水量とする。ただし、家事のみに使用される場合で、計測のための装置を設置できない特別な理由があると管理者が認めたときは、前項第1号ただし書の規定により算出した水量の2分の1の水量とする。
(2)　動力式揚水設備がなく、かつ、家事のみに使用されるものについては、前項第1号ただし書の規定により算出した水量の2分の1の水量とする。
(3)　動力式揚水設備がなく、かつ、家事以外に使用されるものについては、使用人員、使用業態、使用状況その他の事実を勘案して認定した水量とする。
(下水道使用料の対象となる人員)
第19条　前条第1項第1号に規定する下水道使用料の対象となる人員は、居住者とする。
2　前項の人員に異動が生じたときは、世帯員異動報告書(様式第14号)を管理者に届け出なければならない。
(特殊営業に係る排除汚水量の申告)
第20条　条例第19条第3項第4号に規定する申告は、次の各号に定めるところによる。
(1)　排除汚水量を認定するための計測装置を申請者の負担で取り付ける場合は、排除汚水量認定申告書(様式第15号)によらなければならない。この場合において、申告の有効期限は、申告した年度の末日とし、更新手続のなきものは、その意思がないものとみなす。
(2)　排除汚水量を認定するための計測装置を取り付けることができない場合は、排除汚水量認定申告書(様式第16号)によらなければならない。この場合において、排除汚水量の認定を受けようとする使用月の末日から起算して5日以内に提出しなければならない。
(氏名等の変更届)
第21条　条例第23条第1項又は第2項に規定する届出は、義務者・使用者・納入方法変更届(様式第17号)によるものとする。
(使用料等の減免)
第22条　条例第26条の規定に基づき、減免できる場合は、次の各号の一に該当するもののうち管理者が認めた者に対して行う。
(1)　災害その他の理由により使用料の納付が困難である者の使用料
(2)　不可抗力による漏水に起因する使用料
(3)　管理者が公益上その他特別の理由があると認めたもの
2　前項の規定による使用料等の減免を受けようとする者は、納入通知書を受け取ったとき、又は減免の理由が発生したときは、遅滞なく、不可抗力による使用料減免申請書(様式第18号)又は使用料等減免申請書(様式第19号)を管理者に提出しなければならない。
3　管理者は、前項の申請があったときは、その適否を決定し、不可抗力による使用料減免決定通知書(様式第20号)又は使用料等減免決定通知書(様式第21号)により、申請者に通知するものとする。
4　使用料及び手数料の減免の基準及び額は、管理者が別に定める。
第5章　公共下水道の構造の技術上の基準等
(生活環境の保全又は人の健康の保護に支障が生ずるおそれのない排水施設又は処理施設)
第23条　条例第27条第3号に規定する規則で定めるものは、次のいずれかに該当する排水施設及び処理施設(これらの施設を補完する施設を含む。)とする。
(1)　排水管その他の下水が飛散し、及び人が立ち入るおそれのない構造のもの
(2)　人が立ち入ることが予定される部分を有する場合には、当該部分を流下する下水の上流端における水質が次に掲げる基準に適合するもの
イ　下水道法施行令(昭和34年4月22日政令第147号)第6条に規定する基準
ロ　大腸菌が検出されないこと。
ハ　濁度が二度以下であること。
(3)　前2号に掲げるもののほか、周辺の土地利用状況、当該施設に係る下水の水質その他の状況からみて、生活環境の保全又は人の健康の保護に支障が生ずるおそれがないと認められるもの
2　前項第2号ロ及びハに規定する基準は、下水道法施行規則第4条の3第2項の規定に基づき国土交通大臣が定める方法(平成20年3月21日国土交通省告示第334号)により検定した場合における検出値によるものとする。
(耐震性能)
第24条　重要な排水施設及び処理施設(これを補完する施設を含む。以下同じ。)の耐震性能は、次に定めるとおりとする。
(1)　レベル1地震動に対して、所要の構造の安定を確保し、かつ、当該排水施設及び処理施設の健全な流下能力及び処理機能を損なわないこと。
(2)　レベル2地震動に対して、生じる被害が軽微であり、かつ、地震後の速やかな流下能力及び処理機能の回復が可能なものとし、当該排水施設及び処理施設の所期の流下能力及び処理機能を保持すること。
2　その他の排水施設の耐震性能は、前項第1号に定めるとおりとする。
(地震によって下水の排除及び処理に支障が生じないよう講ずる措置)
第25条　条例第27条第5号に規定する規則で定める措置は、前条に規定する耐震性能を確保するために講ずべきものとして次に掲げる措置とする。
(1)　排水施設又は処理施設の周辺の地盤(埋戻し土を含む。次号及び第4号において同じ。)に液状化が生ずるおそれがある場合においては、当該排水施設又は処理施設の周辺の地盤の改良、埋戻し土の締固め若しくは固化若しくは砕石による埋戻し又は杭基礎の強化その他の有効な損傷の防止又は軽減のための措置
(2)　排水施設又は処理施設の周辺の地盤に側方流動が生ずるおそれがある場合においては、護岸の強化又は地下連続壁の設置その他の有効な損傷の防止又は軽減のための措置
(3)　排水施設又は処理施設の伸縮その他の変形により当該排水施設又は処理施設に損傷が生ずるおそれがある場合においては、可撓継手又は伸縮継手の設置その他の有効な損傷の防止又は軽減のための措置
(4)　前3号に定めるもののほか、施設に用いられる材料、施設の周辺の地盤その他の諸条件を勘案して、前条に規定する耐震性能を確保するために必要と認められる措置
(排水管の内径及び排水渠の断面積を定める数値)
第26条　条例第28条第1号に規定する規則で定める数値は、排水管の内径にあっては150ミリメートル(自然流下によらない排水管にあっては、50ミリメートル)とし、排水渠の断面積にあっては5千平方ミリメートルとする。
(処理施設の構造において生活環境の保全又は人の健康の保護に支障がないよう講ずる措置)
第27条　条例第29条第2号に規定する規則で定める措置は、次に掲げる措置とする。
(1)　汚泥の処理に伴う排気による生活環境の保全又は人の健康の保護上の支障が生じないようにするため排ガス処理設備の設置その他の措置
(2)　汚泥の処理に伴う廃液による生活環境の保全又は人の健康の保護上の支障が生じないようにするための廃液を水処理施設に送水する導管の設置その他の措置
(3)　汚泥の処理に伴う残さい物による生活環境の保全又は人の健康の保護上の支障が生じないようにするための残さい物の飛散及び流出を防止する覆いの設置その他の措置
(終末処理場の維持管理において生活環境の保全又は人の健康の保護に支障がないよう講ずる措置)
第28条　条例第31条第5号に規定する規則で定める措置は、次に掲げる措置とする。
(1)　汚泥の処理に伴う排気による生活環境の保全又は人の健康の保護上の支障が生じないようにするための排ガス処理等の措置
(2)　汚泥の処理に伴う廃液による生活環境の保全又は人の健康の保護上の支障が生じないようにするための残さい物の飛散及び流出の防止等の措置
第6章　雑則
(行為の許可の申請)
第29条　条例第33条第1項の規定による申請は、行為の許可(変更)申請書(様式第22号)によるものとする。
2　管理者は、前項の規定により申請書が提出されたときは、その内容を審査して適否を決定し、行為の許可(変更)決定通知書(様式第23号)により通知するものとする。
3　条例第33条第2項の規定による届出は、軽微な行為届(様式第24号)によるものとする。
(公共下水道附近地の掘削工事の届出)
第30条　条例第35条第1項の規定による届出は、公共下水道附近地掘削工事届(様式第25号)を提出するものとする。
(管理者以外の者の行う公共下水道工事の施行承認)
第31条　条例第37条第1項の規定による申請は、公共下水道施設工事施行承認申請書(様式第26号)によるものとし、当該申請書に次の表に掲げる図書を添付しなければならない。
図書の種類
明示する事項
設計書
公共下水道施設工事設計書
設計図
公共下水道施設工事設計図
仕様書
工事仕様書
その他の資料
管理者が必要と認める事項
2　管理者は、前項の規定により申請書が提出されたときは、その内容を審査して適否を決定し、公共下水道施設工事施行承認決定通知書(様式第27号)により通知するものとする。
3　条例第37条第2項の規定による届出は、公共下水道施設工事完了届(様式第28号)によるものとする。
(占用の許可申請書)
第32条　条例第38条第1項の規定による許可申請は、下水道敷地占用許可(継続・変更)申請書(様式第29号)によるものとする。
2　管理者は、前項の規定により申請書が提出されたときは、その内容を審査して適否を決定し、下水道敷地占用許可(継続・変更)決定通知書(様式第30号)により通知するものとする。
(権利の譲渡の承認)
第33条　条例第40条の規定による承認を受けようとする者は、行為・占用権移転承認申請書(様式第31号)を提出するものとする。
2　管理者は、前項の規定により申請書が提出されたときは、その内容を審査して適否を決定し、行為・占用権移転承認決定通知書(様式第32号)により通知するものとする。
(原状回復の届出)
第34条　条例第41条第1項の届出は、原状回復届(様式第33号)によるものとする。
(特例の必要による公共汚水ます及び取付管の新設等又は移転)
第35条　条例第42条第1項の規定により、公共下水道の公共汚水ます及び取付管の新設等又は移転を行おうとする者は、あらかじめ公共汚水ます及び取付管特別設置等申請書(様式第34号)を管理者に提出しなければならない。
2　管理者は、前項の規定により申請書が提出されたときは、その内容を審査して諾否を決定し、公共汚水ます及び取付管特別設置等の諾否決定通知書(様式第35号)により通知するものとする。
3　第1項の場合において、公共汚水ます及び取付管の新設等又は移設の工事が、別に定める基準を超えるときは、申請者は、これに要する費用を前納しなければならない。
(損傷負担金及び工事負担金の額の算定)
第36条　条例第36条第2項に規定する損傷負担金の額は、次に掲げる第1号から第3号までの合計額とし、条例第42条第4項に規定する工事負担金の額は、第1号及び第2号の合計額とする。
(1)　工事に要する費用
イ　工事請負費
ロ　路面本復旧費
ハ　事務費
ニ　消費税及び地方消費税相当額
(2)　その他の費用
(3)　損害賠償金
2　前項各号に規定する費用及び損害賠償金は、次の各号により算出する。
(1)　工事請負費及び路面本復旧費は、管理者が別に定める設計単価表により算出した額とする。
(2)　事務費は、工事請負費及び路面本復旧費の合計額に次に掲げる区分に応じ、当該区分ごとに定めた率を乗じて得た額とする。ただし、直近下位の最高額に達しないときは、当該区分ごとの限度額とする。
イ　100万円未満　100分の12
ロ　100万円以上500万円未満　100分の10(限度額12万円)
ハ　500万円以上　100分の8(限度額50万円)
(3)　工事請負費、路面本復旧費及び事務費に千円未満の端数が生じたときは、千円未満を切り捨てる。
(4)　消費税及び地方消費税相当額は、工事請負費、路面本復旧費及び事務費の合計額に消費税及び地方消費税の率を乗じて得た額とする。
(5)　その他の費用は、組合が工事に応ずるために要する費用のうち、占用料等工事に要する費用以外の費用とする。
(6)　損害賠償金は、損傷により組合が被った損害額とし、別に算定する。
(排水設備等の維持管理)
第37条　使用者は、排水設備等の機能に支障のないよう常に清掃をしなければならない。
2　管理者は、使用者に対し、排水設備等の清掃を命ずることができる。
(身分証明書)
第38条　法第13条第2項及び法第32条第5項に規定する身分を示す証明書は、様式第36号による身分証明書とする。
(委任)
第39条　この規則に定めるもののほか、この規則の施行に関し必要な事項は、管理者が別に定める。
附　則
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成10年9月1日規則第2号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成15年10月2日規則第1号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成17年3月30日規則第3号)
この規則は、平成17年4月1日から施行する。
附　則(平成18年12月25日規則第11号)
この規則は、平成19年4月1日から施行する。
附　則(平成24年12月26日規則第1号)
この規則は、平成25年4月1日から施行する。

様式第1号(第4条関係)

　

排水設備設置期限延長許可申請書

　

　　年　　月　　日

　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

　

住所　　　　　　　　　　　

(義務者)　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　

　排水設備の設置期限を延長したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第4条第3項の規定による許可をお願いします。

設置場所

　

設置期限

　　　　　　年　　月　　日

延長期間

　　　　　　年　　月　　日まで

延長する理由

　

(注)　設置期限とは、公共下水道の供用開始の告示の日から3年後とします。

様式第2号(第4条関係)

　

五下　第　　　　　号

　　年　　月　　日

　

排水設備設置期限延長決定通知書

　

　　　　　　　　　　様

　

五領川公共下水道事務組合　　

管理者　　　　　　　　　　印

　

　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました排水設備設置期限延長許可申請について、次のとおり決定したので通知します。

設置場所

　

決定区分

□　許可する　　□　許可しない

延期期間

　　　　　　年　　月　　日まで

許可しない場合の理由

　

許可する場合の条件

　

様式第3号(第8条関係)

(表)

排水設備工事原票

決裁

事務局長

次長

職員

審査

下水道番号

　

　

　

　

第　　　　　号

排水設備計画(変更)確認申請書

　　年　　月　　日

　五領川公共下水道事務組合

　管理者　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　

(義務者)　氏名　　　　　　　　　　印

TEL　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第6条の規定により、次のとおり申請します。

施工箇所

(建物名)　　　　　　　　　　

使用者

住所

　

氏名

　

計画区分

排水設備

□新設□増設□改築

排除区分

使用水

□水道水□井戸水□併用□その他

水洗便所

□新設□増設□改築

□浄化槽撤去

汚水

□一般家庭□業務・営業□工場

□官公署・学校□病院□その他

工事予定期間

着手

　　　　　　年　　月　　日

完了

　　　　　　年　　月　　日

排除戸数

戸

排除面積

m 2

使用人員

人

建物面積

m 2

他人の土地又は排水設備を使用する場合は、その所有者の同意

土地所有者

住所

　

氏名

印　　TEL　　　　　　　　　　

排水設備所有者

住所

　

氏名

印　　TEL　　　　　　　　　　

添付書類

　

阻集器の種類

□オイルトラップ□グリーストラップ

□ヘアトラップ□その他のトラップ

指定工事店

住所

　

商号又は名称

　

代表者氏名

印

責任技術者

印

　私は、排水設備の申請及び施工の一切を上記工事店に委任します。

委任者　　　　　　　　　　印

供用開始日

　　　　　　年　　月　　日

確認結果

□合格□一部手直し□不合格

負担金賦課

　　　　　　年　　月　　日

指示事項

　

負担金納入状況

□未納無　□未納有(　　　　円)

水道施設番号

　

確認日

　　　　　　年　　月　　日

確認者

印

最終確認日

　　　　　　年　　月　　日

(裏)

イメージ

様式第4号(第8条関係)

　

五下排　第　　　　　号

　　年　　月　　日

　

排水設備計画確認書

　

　　　　　　　　　　様

　

五領川公共下水道事務組合　　

管理者　　　　　　　　　　印

　

　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました排水設備の計画(変更)については、次のとおり確認したので、通知します。

設置場所

　

計画区分

排水設備

□　新設　□　増設　□　改築

水洗便所

□　新設　□　増設　□　改築　□　浄化槽撤去

決定区分

□　支障がない　□　支障がある

下水道番号

第　　　　　号

支障がある場合の支障内容

　

【支障がない場合の注意事項】

1　この確認書を受領後、指定工事店へ連絡して工事を始めて下さい。

2　当初の申請書及びこれに添付した書類に記載した事項に変更が生じたときは、直ちに指定工事店から変更申請書を提出させて下さい。

3　排水設備の新設等(新設、増設又は改築)の工事が完了したときは、完了の日から5日以内に指定工事店から完了届を提出させ、管理者の検査を受けさせて下さい。

4　検査は、管理者が指定した日時に、指定工事店の責任技術者立会のうえ行います。

5　検査の結果、排水設備の設置及び構造に関する法令の規定に適合しないと認めたときは、管理者の指示に従って下さい。

6　公共下水道の使用を開始するときは、あらかじめ、その旨を管理者に届け出て下さい。

様式第5号(第8条関係)

排水設備等軽微変更届

年　　月　　日　　

　五領川公共下水道事務組合

　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

(届出人)　氏名　　　　　　　　　　印　　

TEL 　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第6条第2項ただし書の規定により、次のとおり届出をします。

施工箇所

(建物名)　　　　　　

使用者

住所

　

氏名

　

工事予定期間

着手

年　　月　　日

完了

年　　月　　日

　変更工事の内容

　

変更理由

　

指定工事店

住所

　

商号又は名称

　

代表者氏名

印

責任技術者

印

確認者

印　　

下水道番号

第　　　　　　　　号

指示事項

　

【備考】太線の中は、記入しないこと。

様式第6号(第10条関係)

排水設備工事完了届

年　　　月　　　日　

　五領川公共下水道事務組合

　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

工事店名　　　　　　　　　　　

(届出人)　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　　　

　排水設備の新設等の工事が完了しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第8条の規定により、次のとおり届出をします。

排水設備計画確認書通知番号

　五下排　第　　　　　号

設置場所

　

使用者

　

工事の区分

排水設備

　□　新設　□　増設　□　改築

水洗便所

　□　新設　□　増設　□　改築　□　浄化槽撤去

責任技術者

　

完了年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

検査希望日時

　　　　　　年　　　月　　　日(　)午前・午後　　　時　　　分

　上記届出について検査した結果は次のとおりでした。

決裁

事務局長

次長

下水道番号

　

　

　

検査日

　　　年　　月　　日　　

検査員

印　　

検査済証番号

　

検査結果

　

指示事項

　

【備考】太線の中は、記入しないこと。

様式第7号(第11条関係)

(表)

除害施設新設等工事届

年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第12条第1項の規定により、除害施設の新設等の工事について、次のとおり届出をします。

届出区分

　□　新設　　　　　□　増設　　　　　□　改築(変更)

　工場又は事業場

所在地

　

名称

　

代表者

　

電話

　

業種名

排水量

　1日最大　　　　　m 3 　　　　　1日平均　　　　　m 3

　除害施設の処理計画水量

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m 3

操業時間

　　時　　分から　　時　　分　　　　　1月あたり　　日間

　除害施設の施工業者

名称

　

住所

　

電話

　

　排水設備の施工業者

名称

　

住所

　

電話

　

　工事予定年月日

　着工　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　完成　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

添付書類

　1　事業場付近見取図　　　　2　事業場平面図

　3　生産工程図　　　　　　　4　除害施設設計書

　5　処理工程図　　　　　　　6　除害施設取扱説明書

　

(裏)

生産工程中の使用薬品及び原材料

薬品名及び原材料名

使用量

　

　

　

　

　

　

　

　

処理工程中の使用薬品

薬品名

使用量

用途

　

　

　

　

　

　

　

　

　

廃水処理後の残渣

種類

残渣量

残渣の処分方法

　

　

　

　

　

　

処理の方法

　

処理前・後の計画水質

水質項目

処理前

処理後

通常値

最大値

通常値

最大値

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様式第8号(第12条関係)

除害施設新設等工事完了届

年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設の新設等の工事が完了しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第12条第2項の規定により、次のとおり届出をします。

届出区分

　□　新設　　　　□　増設　　　　　　□　改築(変更)

　除害施設設置工場又は事業場

名称

　

所在地

　

　除害施設の施工業者

名称

　

住所

　

電話

　

　排水設備の施工業者

名称

　

住所

　

電話

　

工事完了年月日

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

確認希望年月日

　　　年　　　月　　　日(　　)　午前・午後　　　時　　　分

　使用開始予定年月日

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

様式第9号(第13条関係)

除害施設使用廃止届

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設の使用を廃止しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第12条第3項の規定により、次のとおり届出をします。

　除害施設設置工場又は事業場

名称

　

所在地

　

廃止年月日

年　　　　月　　　　日

廃止の理由

　

　　廃止後の処分方法

　

様式第10号(第14条関係)

除害施設所有権承継届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設の所有権を承継しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第13条第3項の規定により、次のとおり届出をします。

設置場所

　

承継の形態

　　□　譲り受け　　　　　　□　借受け

旧所有者

名称

　

住所

　

代表者

　

電話

　

承継者

名称

　

住所

　

代表者

　

電話

　

　承継した経緯・内容

　

様式第11号(第15条関係)

除害施設等管理責任者選任(変更)届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設等の管理責任者を選任(変更)しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第14条の規定により、次のとおり届出をします。

事業所名

　

代表者名

　

設置場所

　

管理責任者

　

生年月日

年　　月　　日　

所属部課係名

　

電話

　

資格等

資格の種類・名称

取得年月日

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

変更前の管理責任者名

　

様式第12号(第16条関係)

公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用を開始(休止・廃止・再開)いたしますので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第16条第1項の規定により、次のとおり届出をします。

施設場所

　

使用者

住所

　

氏名

印　　　　　

電話

　

使用水の区分

　□　水道水　　　□　井戸水等　　　□　併用

井戸水の形態

　□　動力式(　　　m 3 ／分　　　Kw)　　　□　手動式

使用人員

人　　　　　　　　

汚水の形態

　□　一般家庭　　　□　業務・営業用　　　□　その他(　　　　)

　・水洗便所(□有　　□無)　　　　・屎尿浄化槽(□有　　□無)

　・除害設備(□有　　□無)

開始・再開年月日

年　　　月　　　日　　　　　　　　　

休止・廃止年月日

年　　　月　　　日　　　　　　　　　

【注意】

　1　届出人と使用者が同一人の場合は、使用者欄を記入する必要がありません。

　2　太線の中は、記入しないで下さい。

事務局長

次長

職員

係

下水道番号

　

　

　

　

　

　汚水量の算定方法

　　□　水道メーター(メーター指針　　　　　　　　)

　　□　井戸用計測装置(メーター指針　　　　　　　　)

　　□　揚水設備能力　　　□　世帯人員　　　□　その他(　　　　　　　　　　)

　排除汚水量の認定(□有　　　□無)　　　排水設備の接続の特例(□有　　　□無)

様式第13号(第17条関係)

代理人(管理人)選任(変更)届

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第17条第1項又は第2項の規定により、次のとおり届出をします。

設置場所

　

新代理人

(管理人)

住所

　

氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話

　

旧代理人

(管理人)

住所

　

氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話

　

変更理由

　

者(使用者)

(共用)義務

排水設備共有

住所

氏名

印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

【注意】　管理人となった義務者(使用者)は、排水設備共有(共用)義務者(使用者)欄にも記載のこと。

様式第14号(第19条関係)

世帯員異動報告書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(報告者)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　世帯員に異動がありましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則第19条第2項の規定により、次のとおり報告します。

使用者

住所

　

氏名

　

電話

　

異動の事由

□　出生　　□　転入　　□　転居　　□　死亡　　□　転出

異動者氏名

　

異動発生の日

　　年　　月　　日

異動前の人員

　

異動後の人員

　

【注意】　報告者と使用者が同一人の場合は、使用者欄を記入する必要がありません。

様式第15号(第20条関係)

排除汚水量認定申告書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第19条第3項第4号の規定により、営業に伴い使用した水量について、排除した汚水の量を認定していただきたいので、次のとおり申請します。

申請区分

□　新規　　　　　　　　□　更新　　　

排除場所

　

営業種目

　

排除期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

使用水の区分

□　水道水　　□　井戸水等　　□　水道水・井戸水等併用

製品及び製造高

品名

製造高

　

　

　

　

　

　

排除されない水の使用目的又は対象機器

　

遵守事項

1　排除されない水量を計測するための装置の仕様、設置場所等については、管理者の指示に従うこと。

2　計測装置の更新時期については、管理者の指示に従うこと。

3　計測装置の設置及び更新に要する費用は、申請者の負担とする。

4　控除することが不適当と判明したときは、速やかにその指示に従うこと。

5　この申告書の有効期限は、申告年度の末日とし、更新手続きのなきものは、その意思がないものとみなす。

添付書類

計測装置の仕様、設置場所等を明らかにする書類

決定区分

　　□　認める　　　□　認めない

審査内容等

　

備考　太線の中は、記入しないこと。

様式第16号(第20条関係)

排除汚水量認定申告書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第19条第3項第4号の規定により、営業に伴い使用した水量について、排除した汚水の量を認定していただきたいので、次のとおり申請します。

排除場所

　

営業種目

　

排除期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

使用水の区分及び量

区分

使用量

水道水

m 3 　　

井戸水等

m 3 　　

計

m 3 　　

製品及び製造高

品名

製造高

　

　

　

　

　

　

排除されない水の使用目的又は対象機器

　

排除されない水量

m 3 　　　　　　　　

上記の算定根拠

　

添付書類

排除されない水量の算定根拠を明らかにする書類

決定区分

□　認める　(　　　　　)m 3 　　□　認めない

審査内容等

　

【備考】太線の中は、記入しないこと。

様式第17号(第21条関係)

義務者・使用者・納入方法変更届

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第23条第1項又は第2項の規定により、次のとおり届出をします。

義務者

住所

新

　

旧

　

氏名

新

　

旧

　

使用者

住所

新

　

旧

　

氏名

新

　

旧

　

納入方法

新

□　集金　　□　納入通知書　　□　口座振替

旧

□　集金　　□　納入通知書　　□　口座振替

様式第18号(第22条関係)

不可抗力による使用料減免申請書

年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則第22条第1項第2号の規定により、不可抗力により漏水した水道使用量に相当する下水道使用料の減額をしていただきたいので、次のとおり申請します。

記

　漏水施設場所

　漏水発見時期　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　漏水修繕日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　減免申請期　　　　　　　　　　　年　　　月分〜　　　　　年　　　月分

1　漏水の原因及び状況　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　修繕の方法　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　補修業者の証明又は職員の確認

　　　適正に修繕した(されている)ことを証明します。

　

　

4　添付書類　修繕の状況がわかる写真

様式第19号(第22条関係)

年　　月　　日　　

使用料等減免申請書

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則第22条第1項の規定により、使用料等の減額をしていただきたいので、次のとおり申請します。

減免申請区分

　　□　使用料　　　□　手数料　　　□　占用料

減免の内容

減免対象

　　□　全部　　　　□　一部

期間

　

金額又は率

　　　　　　　　　　円　　　　　　　　％

減免を受けようとする理由

　

様式第20号(第22条関係)

五　下　第　　　　　号　

年　　月　　日　

不可抗力による使用料減免決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　

　　　　年　　月　　日付で申請のありました不可抗力による使用料減免申請については、次のとおり決定したので通知します。

決定区分

　　　□　減免する　　　□　減免しない

決定内容

減免期

年　月分

年　月分

年　月分

検針水量

　

　

　

実績使用水量

　

　

　

減免水量

　

　

　

検針水量に応じた使用料

　

　

　

実績使用水量に応じた使用料

　

　

　

減免使用料

　

　

　

減免しない理由

　

減免条件

　

様式第21号(第22条関係)

五下第　　　　　号　　　

年　　月　　日　　　

使用料等減免決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　

　　　　年　　月　　日付で申請のありました使用料等減免申請については、次のとおり決定したので通知します。

減免申請区分

　　□　使用料　　　□　手数料　　　□　占用料

決定区分

　　□　減免する　　□　減免しない

減免の内容

減免対象

　　□　全部　　　　□　一部

期間

　

金額又は率

　　　　　　　　　　円　　　　　　　　％

減免しない理由

　

減免条件

　

様式第22号(第29条関係)

行為の許可(変更)申請書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　法第24条第1項の許可(変更)を受けたいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第33条第1項の規定により、次のとおり申請します。

設置場所

　

物件の設置目的

　

物件の名称及び構造

　

工事期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

設置面積

　面積　　　　　m 2 、長さ　　　m、幅　　　m

設置期間

　自　　　　　　　年　　月　　日

　至　　　　　　　年　　月　　日

施工業者

住所

　

名称

　

代表者

　

電話

　

添付書類

　1　物件を設ける場所を表示した平面図

　2　物件の配置及び構造を表示した図面

決定区分

　□　支障がある　　　　　□　支障がない

許可年月日

　　　　　　　　年　　月　　日

調査事項

　

【備考】太線の中は、記入しないこと。

様式第23号(第29条関係)

五下第　　　　　号　

年　　月　　日　

行為の許可(変更)決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました行為の許可(変更)について、次のとおり決定したので通知します。

設置場所

　

決定区分

　□　許可する　　　　□　許可しない

設置目的

　

設置面積

　面積　　　　m 2 、長さ　　　m、幅　　　m

設置期間

　自　　　　　　年　　　月　　　日

　至　　　　　　年　　　月　　　日

許可条件及び指示事項

1　工事施行については、組合の指示によること。

2　物件の設置は、流水を妨げない構造とし、申請書に添付の図面に基づいて施行すること。

3　将来組合において必要と認めるとき、又は公共下水道の工事のため支障があるときは、この許可を取消し、若しくは補強、改造等を命ずることがある。

許可しない理由

　

様式第24号(第29条関係)

軽微な行為届

年　　月　　日　　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　下水道法施行令第16条に規定する軽微な行為を行いたいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第33条第2項の規定により、次のとおり届出をします。

設置場所

　

物件の設置目的

　

物件の名称及び構造

　

工事期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

設置面積

　面積　　　　　m 2 、長さ　　　m、幅　　　m

設置期間

　自　　　　　　　年　　月　　日

　至　　　　　　　年　　月　　日

施工業者

住所

　

名称

　

代表者

　

電話

　

添付書類

　1　物件を設ける場所を表示した平面図

　2　物件の配置及び構造を表示した図面

確認者

印　　　　　　　　　

指示事項

　

【備考】太線の中は、記入しないこと。

様式第25号(第30条関係)

公共下水道附近地掘削工事届

年　　月　　日　　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の排水管渠の附近地を掘削したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第35条第1項の規定により、次のとおり届出をします。

掘削場所

　

掘削の目的

　

掘削の内容・方法

　

工事期間

　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

施工業者

住所

　

名称

　

代表者

　

電話

　

添付書類

　位置図、平面図、構造図、その他管理者が指示する書類

調査事項

　

【備考】　太線の中は、記入しないこと。

様式第26号(第31条関係)

公共下水道施設工事施行承認申請書

年　　月　　日　　　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の施設に関する工事を施行したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第37条第1項の規定により、次のとおり申請します。

工事場所

　

工事概要

　

施工業者

住所

　

名称

　

代表者

　

電話

　

工事予定日

着工

　　　　　　年　　月　　日

完成

　　　　　　年　　月　　日

添付書類

1　附近見取図　　　2　平面図　　3　断面図

4　物件の詳細図　　5　設計図　　6　官民境界図

7　求積図　　　　　8　利害関係人の同意書

9　その他管理者が必要と認める書類

様式第27号(第31条関係)

五下第　　　　　号　

年　　月　　日　

公共下水道施設工事施行承認決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました公共下水道施設工事施行承認申請について、次のとおり決定したので通知します。

決定区分

□許可する　　　□許可しない

　許可しない理由

　

　

　

　

　

　

　

　

　許可する場合の条件

　工事費用の負担、工事使用材料、工事の施行及び立会い、工事の変更、検査及び引渡し、財産の帰属及び維持管理、かし責任等について、管理者と協定書を締結すること

様式第28号(第31条関係)

公共下水道施設工事完了届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

　

(届出人)

住所　　　　　　　　　　　　

工事店名　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　

　公共下水道施設工事が完了しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第37条第2項の規定により、次のとおり届出をします。

公共下水道施設工事施行承認通知番号

　　五　下　第　　　　　　　　　号

工事場所

　

工事の概要

　

工事責任者

　

完了年月日

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

検査希望日時

　　　　　　年　　　月　　　日(　)午前・午後　　　時　　　分

　

　上記届出について検査した結果は次のとおりでした。

決裁

事務局長

次長

検査日

年　　　月　　　日　　　

　

　

検査員

印　　

検査結果

　

指示事項

　

様式第29号(第32条関係)

下水道敷地占用許可(継続・変更)申請書

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　

　

　公共下水道の敷地又は排水施設に物件を設け、継続して公共下水道の敷地又は排水施設を占用したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第38条第1項の規定により、次のとおり申請します。

申請区分

　□　新規　　　□　継続　　　□　変更

占用場所

　

占用目的

　

占用期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

占用面積

　面積　　　　　m 2 、長さ　　　　　m、幅　　　　　m

　工事実施の方法

　

復旧方法

　

前回許可

　　　　年　　月　　日　　　五下第　　　　　号

添付書類

1　占用物件を設ける場所を表示した案内図

2　占用物件の配置を表示した平面図

3　占用物件の断面を表示した図面

4　占用物件の構造の詳細を表示した図面

5　利害関係人の同意書

決定区分

　□　支障がある　　　□　支障がない

調査事項

　

占用料

　□　免除する　　　□　免除しない(□年額　□月額　　　　　円)

　占用料算出根拠

　

様式第30号(第32条関係)

五下第　　　　　号　

年　　月　　日　

下水道敷地占用許可(継続・変更)決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました、下水道敷地占用許可(継続・変更)申請については、次のとおり決定したので通知します。

申請区分

□　新規　　　□　継続　　　□　変更

占用場所

　

決定区分

□　許可する　　　□　許可しない

　許可しない理由

　

　

　

　

　

　

　

　

占用料

□　減免する　　　□　減免しない

□　年額　　　□　月額　　　　　　　　　　　円

占用期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

許可条件

1　占用物件は、流水を妨げない構造とし、申請書に添付の図面に基づいて施工すること。

2　将来、組合において必要と認めるとき、又は公共下水道の工事のため支障があるときは、この許可を取消し、若しくは補強、改造等を命ずることがある。

様式第31号(第33条関係)

行為・占用権移転承認申請書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第33条又は第38条第1項の許可を受けた物件について、その権利を他人に譲渡又は転貸したいので、同条例第40条の規定により、次のとおり申請します。

　譲渡又は転貸の内容

・下水道法第25条の許可(行為の許可)

・下水道法第30条第1項の許可(占用許可)

　

取得許可番号

　　　　年　　月　　日　　　五下第　　　　　号

譲渡・転貸区分

　□　譲渡　　　□　転貸

　譲渡又は転貸の相手

所在地

　

名称

　

代表者

　

電話

　

譲渡・転貸期間

　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　年　　月　　日まで・永久

　譲渡・転貸の理由

　

様式第32号(第33条関係)

五下第　　　　　号　

　　年　　月　　日　

行為・占用権移転承認決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　

管理者　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました行為・占用権移転承認申請について、次のとおり決定したので通知します。

決定区分

　□　許可する　　　□　許可しない

譲渡又は転貸の内容

　□　下水道法第25条の許可(行為の許可)

　□　下水道法第30条第1項の許可(占用許可)

譲渡・転貸区分

　□　譲渡　　　□　転貸

譲渡・転貸期間

　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　年　　月　　日まで・永久

許可しない理由

　

様式第33号(第34条関係)

原状回復届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　

電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第38条第1項の規定により許可を受けた占用物件について、その占用物件を除去し、原状に回復しますので、同条例第41条第1項本文の規定により、次のとおり届出をします。

占用の場所

　

占用の目的

　

占用の内容

　

取得許可番号

　　　　　　年　　月　　日　　五下第　　　　　号

除去する期日

　　　　　　年　　月　　日

除去理由

　□　占用期間が満了したため

　□　占用物件を設ける必要がなくなったため

　□　占用の許可を取り消されたため

除去の方法

　

原状回復の方法

　

様式第34号(第35条関係)

公共汚水ます及び取付管特別設置等申請書

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合

　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

(申請人)氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則第35条第1項の規定により、次のとおり公共汚水ます及び取付管の特別設置等を申請します。

申請区分

　新設・増設・改築・移転・その他(　　　　　　　　)

設置場所

　

排除面積

　敷地　　　　　m 2 　　　　　家屋　　　　　m 2

道路幅員

　車道　　　m　歩道　　　m　道路の名称(　　　　　　　　)

　公共汚水ます及び取付管設置位置図

添付書類

公共汚水ますの構造及び変更部位を表示した図面

施工業者

　

様式第35号(第35条関係)

五下　第　　　　　号　

年　　月　　日　

公共汚水ます及び取付管特別設置等の諾否決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　

管理者　　　　　　　　　　印

　

　　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました公共汚水ます及び取付管特別設置等の申請について、下記のとおり決定したので通知します。

記

1　申請区分　　新設・増設・改築・移転・その他(　　　　　)

2　設置場所

3　決定区分

　　　　　　　□　承諾する　　　　□　承諾しない

4　五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例(昭和58年条例第10号)に基づく受益者負担金

　　　　　　　□　賦課する　　　　□　賦課しない　　　　□　賦課済

　　　　　　　　賦課面積(　　　　)m 2 　　受益者負担金の額(　　　　)円

5　工事費用の負担

　　　　　　　□　要する　　　　　□　要しない　　　　　□　申請者負担

　　　　　　　　工事負担金の額(　　　　　　　)円

6　承諾しない場合の理由

　

　

7　その他

様式第36号(第38条関係)

(表)

身分証明書

　

　

職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　

　

　　上記の者は、下水道法第13条第1項及び第32条第1項の規定により、排水設備等の検査及び他人の土地の立入を行う者であることを証明します。

　

　　交付日　　　　年　　　月　　　日

　

五領川公共下水道事務組合管理者　　　

(裏)

注意

　

　

1　この証明書は職務の執行に際し必要があるときは提示しなければならない。

　

2　この証明書は、いかなる理由があっても、他人に貸与又は譲渡してはならない。

　

3　この証明書を紛失又はき損した時は、直ちに届け出なければならない。

　

4　この証明書の有効期間は、交付の日から1年とする。